ANQUILOSIS TEMPOROMANDIBULAR EN LA EDAD INFANTIL

Dr. Miguel Ángel Morey Mas. Jefe de Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Son Espases (Palma de Mallorca)

Caso clínico:

Presentamos el caso de un paciente de 14 años con anquilosis de la articulación temporomandibular derecha de larga evolución.

Con 8 años se realizó la primera intervención primera intervención primera intervención para la resección de un bloque anquilótico, que le condicionaba limitación severa de la apertura oral. En la exploración se aprecia desviación del mentón, de la línea media mandibular hacia el mismo lado y un canteo del plano oclusal (Figura 1).

Figura 1

Se extirpa el bloque anquilótico que posteriormente es informado como osteocondroma. En esta primera cirugía se decide la reconstrucción con injerto costocondral (Figuras 2 a 5). Con la ayuda de fisioterapia intensiva postoperatoria se consigue mejorar la apertura oral hasta 22 mm.

Figura 2 y 3

Figura 4 y 5

Al año de la cirugía se evidencia reanquilosis del injerto (Figura 6), por lo que se realiza nueva extirpación del bloque anquilótico y en este nueva extirpación caso realizar distracción de la rama mandibular (Figura 7).

Figura 6

Figura 7

Actualmente se ha producido de nuevo la reanqulosis de la articulación, la apertura oral es de 3 mm, y el paciente continúa asimétrico y con el plano oclusal canteado (Figuras 8 y 9).

Figuras 8 y 9

Comentarios:

El osteocondroma osteocondroma osteocondromaes el tumor óseo benigno más común a nivel de la ATM, aunque es más frecuente a edades más avanzadas. El principal síntoma es la asimetría, pero hacia el lado contralateral. Radiológicamente se trata de una lesión bien delimitada, en continuidad con el hueso subyacente, y el tratamiento de elección es la condilectomía y
la reconstrucción, ya sea inmediata o diferida.

En este caso el diagnóstico de osteocondroma no se sospechó de inicio debido a que el síntoma principal fue la anquilosis de la articulación, con limitación al crecimiento y la evidente asimetría y canteo del plano oclusal.

En la edad infantil, la principal causa de anquilos anquilosis de la ATM anquilosis de la ATM es el traumatismo, seguido is de la ATM por la sepsis neonatal y diversas enfermedades reumatológicas.

El principal reto tras la extirpación de un bloque anquilótico en la edad pediátrica es la reconstrucción de la articulación, ya se trata de p reconstrucción acientes con el crecimiento aún no finalizado. El uso de un injerto costocondral injerto costocondral injerto costocondral es una práctica habitual y segura, especialmente en pacientes pediátricos. Este injerto es osteocartilaginoso, siendoe l cartílago del mismo similar al del cóndilo, por lo que en teoría el potencial de crecimiento es similar al cóndilo sano contralateral, facilitando un crecimiento simétrico de la mandíbula a lo largo del crecimiento. Además, es un injerto sencillo de extraer y adaptar, y la morbilidad de la zona donante es mínima. Sin embargo, estudios recientes a largo plazo en pacientes tratados con injertos condrocostales muestran un potencial de crecimiento mayor en el lado afecto que en el lado sano, en aproximadamente el 50% de los casos, por lo que al llegar al final del crecimiento hay que realizar una cirugía de armonización facial. Además, en los casos en los que se mantiene la fijación intermaxilar postquirúrgica por un tiempo prolongado o no se realiza fisioterapia agresiva desde el inicio, la posibilidad de reanquilosis es elevada.

La distracción osteogénica distracción osteogénica distracción osteogénica es una técnica más reciente que representó una técnica prometedora, ya que proporciona hueso autógeno sin las complicaciones de la zona donante, eliminando la necesidad de inmovilización y facilitando la movilización precoz. Sin embargo, precisa de dos cirugías, es complicado controlar el vector de distracción y la remodelación ósea final es variable, por lo que aún no se considera una técnica de elección.

En este paciente, en el estado actual, son varios los interrogantes interrogantes interrogantes que hay que resolver.

Parece cierto que tras los intentos de resolución con injertos autólogos y distracción ósea, el siguiente paso es la reconstrucción con un reconstrucción con una prótesis aloplástica reconstrucción con una prótesis aloplástica. La pró a prótesis aloplástica tesis,
especialmente si diseñada a medida, nos proporciona una reconstrucción segura, estable en el tiempo y nos facilita además la armonización facial si se realiza al mismo tiempo una cirugía ortognática. El problema sigue siendo que con 14 años nuestro paciente aún está en crecimiento, y al ser la prótesis un tejido mecánico y no biológico, evidentemente interferirá en el mismo, produciendo una laterognatia hacia el lado de la prótesis y disfunción mandibular. Además, la cirugía ortognática de armonización facial que requerirá en un futuro sería aún más compleja. Por otro lado, si no intervenimos al paciente, la limitación que le supone la anquilosis perjudicará seriamente su capacidad para comer y la interacción social en su vida diaria. Parece sensato, por tanto, considerar la opción de reconstruir con material aloplástico aquellos pacientes en los que todas las opciones terapéuticas se han intentado y han fallado, sabiendo que, en función del crecimiento, es posible que sea necesario en el futuro realizar una segunda cirugía de revisión protésica o de armonización facial. Tenemos que ser conscientes, no obstante, que esta cirugía sebe ser tomada en consideración en pacientes muy bien seleccionados, reservándola para los peores casos.

Una vez tomada la decisión de realizar el reemplazo protésico, queda establecer la posibilidad de armonizar armonizar armonizar en lo posible el perfil facial, realizando en el mismo tiempo quirúgico una osteotomía sagital de rama contralateral y un LeFort I maxilar para corregir el canteo de plano oclusal, o realizar una sobrecorrección en el diseño de la prótesis y tratar la oclusión de forma ortodóncica, para plantear la cirugía ortognática cuando el paciente termine el crecimiento, si fuese necesario. Son éstas cuestiones que se deben tratar con el paciente y la familia de forma personalizada y teniendo en cuenta todos los factores, no sólo anatómicos, sino sociales y económicos, y sin perder de vista que en un primer momento el objetivo primordial es recuperar la función masticatoria, una apertura oral que le permita comer y la posibilidad de interaccionar de forma normal para su edad, y restablecer la oclusión oral. Por tanto una opción intermedia puede ser realizar una ligera sobrecorrección e intentar recuperar el plano oclusal mediante tratamiento ortodóncico, para lo que es fundamental la colaboración estrecha con ortodoncistas especialistas en este tipo de maloclusiones.

Bibliografía:

  • Villanueva Alcojol L, Moreno García C. Patología y tratamiento de la articulación temporomandibular. En López Davis A, Martín-Granizo R. Cirugía Oral y Maxilofacial. Madrid: Ed Médica Panamericana; 2012. p. 290-332.
  • Cho JW, Park JH, Kim JW, Kim SJ. The secuential management of recurrent temporomandibular joint ankyloses in a growing child: a case report. Maxillofac Plast and Reconstr Surg. 2016; 38(1): 39
  • Mercuri LG, Swift JQ. Considerations for the use of alloplastic temporomandibular joint replacement in the growing patient. J Oral Maxillofac Surg. 2009; 67 (9): 1979-90
  • Kohli S et al. The autogenous graft versus transport distraction osteogenesis for reconstruction of the ramus-condyle unit: a prospective comparative study. Int J Oral Maxillofac Surg. 2017; 46 (9): 1106-1117.

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